Приложение № 1 к договору на оказание платных медицинских услуг
от ___ _________________ ________ года
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________________________________________
"__" ___________________ ______ года рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 года № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012 года № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «НовЛаб».
Медицинским работником ________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных "ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ"
Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) ___________
_______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или
законного представителя гражданина) ___________
_______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "__" __________________ г. (дата оформления)
Приложение № 2 к договору на оказание платных медицинских услуг
от ___ _________________ ________ года
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, Пациент, принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе. Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: ООО «НовЛаб», ИНН 4401028480, 156000, г. Кострома, ул. Симановского, д. 5а. Со следующей целью обработки персональных данных: выполнение обязательств по договору на оказание платных медицинских услуг. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- Cемейное положение;
- паспортные данные (а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа;
- адрес регистрации места жительства;
- адрес фактического места жительства;
- пол;
- номер контактного телефона.
Наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора (если обработка будет поручена такому лицу):
_______________________________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использования, распространение), в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом:
- срок действия настоящего согласия – 5 лет; - на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор обязуется прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней; - ликвидация или реорганизация ООО «НовЛаб». Настоящее согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления письменного уведомления оператору.
Подпись Пациента: ______________________________ (Ф.И.О. полностью, подпись)
